Asuhan Kebidanan ibu bersalin dengan emboli air ketuban

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL

Pada Ny. Z Umur 22 Tahun G3P2A0Ah2 Umur Kehamilan 39 minggu

Di BPM NIRMALA SANTI, Bantul, Yogyakarta

No. Register                                        : 10041993

Masuk BPM Hari/ Tanggal/ Pukul      :  30 maret 2013

Dirawat diruang                                  : Ruang Pemeriksaan

I.             PENGKAJIAN DATA, Tanggal/ Pukul : 30.03.13/01.00        Oleh : Bidan Santi

A.          Biodata

  Ibu                                         Suami

1.      Nama                        : Ny. Z                                     Tn. Y

2.      Umur                        : 24 tahun                                30 tahun

3.      Suku/Bangsa            : Jawa / Indonesia                   Jawa/ Indonesia

4.      Agama                      : Islam                                     Islam

5.      Pendidikan               : D-III Gizi                               D-III Gizi

6.      Pekarjaan                  : Swasta                                   Swasta

7.      Alamat                     : Jalan Raya Tajem                 Jalan RayaTajem

B.           Data Subjektif

1.      Alasan Datang/ Dirawat :

Ibu mangatakan hamil 9 bulan dan ada lendir darah sejak pukul 22.00

2.      Keluhan Utama :

Ada kencang-kencang teratur

3.      Riwayat Menstruasi :

Menarce       : 13 tahun                                Siklus              : 28 – 30 hari

Lama            : 4 – 7 hari                               Teratur             : tidak teratur

Sifat darah   : khas darah menstruasi          Keluhan           : tidak ada

4.      Riwayat Perkawinan :

Status Perkawinan   : menikah                     Menikah ke                             : 1 (satu)

Lama                        : 15 tahun                    Usia menikah partama kali      : 17tahun

5.      Riwayat Obstetrik : G₃ P₂ A₀ Ah₂

Hamil ke	Pesalinan							Nifas
	Tgl	UK	Jenis Pesalinan	Penolong	Komplikasi	JK	BB Lahir	Laktasi		Komplikasi
1.	20.01.2007	37	Spontan	Bidan	Tdk ada	P	2600	ya		Tdk ada
2.	15.08.2011	38	Spontan	Bidan	Tdk ada	P	3100		ya	Tdk ada
3.	H	A	M	I	L		I		N	I

6.      Riwayat Kontrasepsi yang digunakan :

No		Jenis Kontrasepsi	Pasang				Lepas
			Tgl	Oleh	Tempat	Keluhan	Tgl	Oleh	Tempat	Alasan
1.		Pil	30.02.07	Bidan	-	Kenaikan BB	16.02.11	-	-	Ingin punya anak
2.	Suntik		14.09.11	Bidan	-	Lelah selalu di suntik	14.05.12	-	-	Ganti alat kontrasepsi

7.      Riwayat Kehamilan Sekarang :

a.       HPM      : 30 juni 2012              HPL    : 7 april 2013

b.      ANC pertama umur kehamilan : 9 minggu

c.       Kunjungan ANC

Trimester I

Frekuensi            : 2 kali

Keluhan              : mual, muntah, tidak nafsu makan

Komplikasi         : tidak ada

Terapi                 : asam amino dan vit.c

Trimester II

Frekuensi            :  3 kali

Keluhan              : pusing

Komplikasi         : tidak ada

Terapi                 : tablet Fe dan biomom

Trimester III

Frekuensi            : 3

Keluhan              : sesak nafas

Komplikasi         : tidak ada

Terapi                 : tablet fe dan vit.c

d.      Imunisasi TT:  4 kali

TT 1 : 2006

TT 2 : 2006

TT 3 : 2011

TT 4 : 29.08.2012

TT 5 : -

e.       Pergerakan janin selama 24 jam (dalam sehari)

Ibu mengatakan merasakan gerakan janin 10 kali lebih dalam sehari.

8.      Riwayat kesehatan

a.       Penyakit yang pernah/ sedang diderita (menular, menurun dan menahu)

Ibu mengatakan tidak pernah/ tidak sedang menderita penyakit menular seperti PMS, TBC, HIV, penyakit menurun seperti DM, hipertensi dan penyakit menahun seperti asma, jantung, paru – paru.

b.      Penyakit yang pernah/ sedang diderita keluarga (menular, menurun dan menahu)

Ibu mengatakan keluarga tidak pernah/ tidak sedang menderita penyakit menular seperti PMS, TBC, HIV, penyakit menurun seperti DM, hipertensi dan penyakit menahun seperti asma, jantung, paru – paru.

c.       Riwayat keturunan kembar

Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat keturun kembar baik dari ibu maupun suami.

d.      Riwayat oprasi

Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat oprasi apapun.

e.       Riwayat alergi obat

Ibu mengatakan tidak memiliki riwayat alergi obat apapun.

9.      Pola pemenuhan kebutuhan

            Saat hamil

a.       Nutrisi

Makan

Frekunasi            : 2 - 3x/ hari

Jenis                   : nasi, sayur, lauk

Porsi                   : 1 piring

Pantangan          : tidak ada

Keluhan              : tidak ada

Minum

Frekunasi            : 5- 8 x/ hari    

Jenis                   : air putih, teh 

Porsi                   : 1 gelas

Pantangan          : tidak ada

Keluhan              : tidak ada

Eliminasi

BAB

Frekuensi            : 1x/ hari

Warna                 : kuning

Konsistensi         : lembek

Keluhamn           : tidak ada

BAK

Frekuensi            : 4 – 7 x/ hari

Warna                 : kuning jernih

Konsistensi         : cair

Keluhamn           : tidak ada

Istirahat

Tidur siang

Lama                  : 30 – 60x/ menit

Keluhan              : tidak ada

Tidur malam

Lama                  : 5 – 6x/ menit 

Keluhan              :  tidak ada

b.      Personal Hygine

Mandi                 : 2x/ hari

Ganti pakaian     : 2 – 3x/ hari   

Gosok gigi          : 2 – 3x/ hari   

Keramas             : 3 – 4x/ minggu

c.       Pola seksualitas

Frekuensi            : 1x/ minggu

Keluhan              : cepat lelah

d.      Pola aktivitas (terkait kegiatan fisik, olahraga)

Ibu mengatakan melakukan kegiatan berat, ibu hanya melakukan kegiatan sehari – hari seperti biasa berjualan dipasar, mengurus kerjaan dirumah. Ibu mangatakan mengikuti senam hamil dibalai desa setiap 1 minggu sekali.

10.  Pola pemenuhan kebutuhan terakhir :

Makan,                     tanggal 29.03.13, jam 18.00 WIB , jenis nasi, sayur, lauk

Minum,                     tanggal 29.03.13, jam 19.30 WIB, jenis susu, air putih

BAK,                       tanggal 29.03.13, jam 20.00 WIB

BAB,                        tanggal 29.03.13, jam 16.00 WIB

Istirahat/tidur,          tanggal 29.03.13 , lama 2 Jam.

11.  Kebiasaan yang mengganggu kesehatan (merokok, minum jamu, minuman beralkohol)

Ibu mengatakan tidak memiliki kebiasaan yang mengganggu kesehatan seerti merokok, minum jamu dan minum minuman beralkohol.

12.  Data pisikososial, spiritual dan ekonomi (penerimaan ibu/ suami/ keluarga terhadap kelahiran, dukungan, hubungan dengan suami/ keluarga/ tetangga, perawatan bayi, kegiatan ibadah, kegiatan social, keadaan ekonomi keluarga)

-          Ibu mengatakan ibu, suami dan keluarga sangat senang dan mendukung kehamilan ibu sekarang.

-          Ibu mengatakan memiliki hubungan yang baik dengan suami, keluarga, tetangga.

-          Ibu mengatakan akan merawat anaknya nanti bersaama dengan suami dan dibantu keluarga.

-          Ibu mengatakan tetap mengikuti kegiatan social seperti arisan RT dan yasinan rutin RT.

-          Ibu mengatakan keadaan ekoominya cukup untuk memenuhi kebutuhan sehari - hari ibu dan keluarga.

13.  Pengetahuan ibu (tentang kehamilan, persalinan, nifas)

Ibu mengatakan sudah sedikit mengatahui tentang kehamilan, persalinan dan nifas.

14.  Lingkungan yang berpengaruh (sekitar rumah dan hewan peliharaan)

Ibu mengatakan lingkungannya bersih dan ibu tidak punya hewan peliharaan.

C.           Data Objektif

1.      Pemeriksaan umum

Keadaan umum        : baik

Kesadaran                : commpos mentis

Status emosional      : stabil

Tanda vital              

Tekanan darah          : 110/ 90 mmHg                      Nadi    : 80x/ menit

Pernafasan                : 24x/ menit                              Suhu    : 36,5^o C

BB                            : 66 kg                                     TB       : 158 cm

2.      Pemeriksaan Fisik

Kepala          : bentuk kepala messocephall, tidak ada nyeri kepala, kepala bersih

  tidak ada ketombe, rambut tidak rontok.

Wajah           : bentuk wajah oval, tidak terdapat bekal luka, tidak ada closma

  gravidarum, tidak terdapat odem diwajah.

Telinga         : bentuk simetris, terdapat lunag telinga, terdapat gentang telinga,

  pendengaran +

Mata             : bentuk simetris, bersih tidak terdapat secret, tidak odem, konjungtiva

  merah muda, tidak strabismus.

Hidumg        : tidak terdapat tanda – tanda infeksi, polip dan tidak ada secret.

Mulut           : rongga mulut bersih, gigi dan gusi bersih tidak terdapat karang gigi,

 lidah bersih, tidak terdapat stomatitis, tidak terdapat karies gigi,

 tidak ada gusi berdarah, tidak terdapat tanda – tanda infeksi

 tenggorokan dan tidak terdapat pembesaran kelenjar tonsil.

Leher            : tidak terdapat pembesaran kelejar tiroid, parotis, tiroid, limfe dan

  venna jugularis.

Dada                        : tidak terdapat suara wising pada pernafasan, pernafsan normal,

  tidak terdapat retraksi dinding dada.

Payudara      : bentuk simetris, pembesaran normal, putting susu menonjol, areola

  hiperpigmentasi, tidak terdapat retraksi, belum terdapat pengeluaran

  kolostrum.

Abdomen     : pembesaran perut sesuai usia kehamilan, tidak bekas luka oprasi,

 terdapat linea gravidarum, tinggi fudus 2 jari dibawah px.

Palpasi         

Leopold I     : ½ pusat PX, teraba bulat dan lembek.

Leopold II    : pu-ka

Leopold III  : pres-kep

Leopold IV  : bagian terendah janin sudah memasuki panggul, penurunan kepala 3/5

Osbron test   : -

Pemeriksaan Mc. Donald

TFU              : 34cm                         TBJ      : 3565gram

Auskultasi

DJJ               : 130x/menit

His                : 5x/10 menit, 65 detik

Ekstremitas atas                   : simetris, tidak odem, tidak pucat, tidak sianosi, tidak

  varises.

Ekstermitas bawah               : simetris, tidak odem, tidak pucat, tidak sianosi, tidak

                                               Varises.

Genitalia luar                        : bersih, tidak terdapat radang, tidak terdapat luka/

   perdarahan, tidak terdaat varisas, discharge,  

  tidak ada  kelainan pebesaran kelenjar bartholini.

Pemeriksaan panggul           : tidak dilakukan.

(bila perlu)

Pemeriksaan dalam              Tgl : 30.03.13              Pukul : 01.20 WIB

Indikasi            : kenceng-kenceng teratur ada pengeluaran lendir darah

         Tujuan               : untuk mengetahui pembukaan

Hasil                  : vagina licin, portio tipis, pembukaan 4cm, selaput ketuban

utuh, persentasi kepala, penurunan kepala 3/5.

3.      Pemeriksaan penunjang        Tgl : 30.03.13              Pukul : 01.20 WIB

Tidak dilakukan

4.      Data penunjang

Tidak dilakukan

II.           INTERPRETASI DATA

A.    Diagnosa kebidanan :

Ny. Z umur 22 tahun G₁ P₀ A₀ Ah₀ umur kehamilan 39 minggu janin tunggal,hidup intra uterin, normal.

Data Subjektif          :

-          Ibu mengatakan berumur 26 tahun

-          Ibumengatkan ini merupakan kehamilan yang pertama

-          Ibu mengatakan tidak pernah keguguran

-          Ibu mengatakan kencang-kencang sejak jam 22.00

-          Ibu mengatakan mengeluarkan lendir darah sejak pukul 22.00

-          Ibu mengatakan HPHTnya tanggal

Data Objektif            :

Keadaan umum        : baik

Kesadaran                : compos mentis

Status emosional      : stabil

Tanda vital              

Tekanan darah          : 110/ 90 mmHg                      Nadi    : 80x/ menit

Pernafasan                : 24x/ menit                              Suhu    : 36,5^o C

BB                            : 66 kg                                     TB       : 158 cm

B.     Masalah                    :

Tidak ada

III.       IDENTIFIKASI DAN ANTISIPASI DIAGNOSA POTENSIAL

Tidak ada

IV.       TINDAKAN SEGERA

A.    Mandiri

Tidak ada

B.     Kolaborasi

Tidak ada

C.     Merujuk

Tidak ada

V.          PERENCANAAN        Tgl : 30.03.13              Pukul : 01.40 WIB

1.      Beritahu ibu hasil pemeriksaan

2.      Atur posisi yang nyaman

3.      Damping ibu dan beri dukungan moril

4.      Anjurkan ibu untuk menarik nafas saat ada his

5.      Siapkan pakaian ibu

6.      Siapkan pakaian bayi

7.      Observasi tanda-tanda bahaya

VI.       PELAKSANAAN         Tgl : 30.03.13              Pukul : 01.40 WIB

1.      Memberitahu ibu hasil pemeriksaan, bahwa keadaan ibu dan janin baik dan ibu sudah pembukaan 4.

2.      Mengatur posisi yang nyaman yaitu ibu bias nungging, jongkok, miring kiri ataupun kanan.

3.      Mendampingi ibu dan memberi dukungan moril berupa pujian dan semangat agar ibu tidak cemas menghadapi persalinan

4.      Menganjurkan ibu untuk menarik nafas dari hidung kemudian mengeluarkannya melalui mulut saat ada his.

5.      Menyiapkan pakaian ibu seperti baju berkancing depan celana dalam dan pembalut serta sarung.

6.      Menyiapkan pakaian bayi yaitu lenan, baju bayi, popok, topi bayi, sarung tangan, kaos kaki.

7.      Mengobservasi tanda-tanda bahaya seperti TD meningkat atau menurun mendadak, DJJ tiba-tiba menjadi cepat atau lambat, his berkurang.

VII.    EVALUASI      Tgl: 30.03.13                          Pukul : 01.50 WIB

1.      Ibu mengetahui hasil pemeriksaan

2.      Ibu memilih posisi jongkok

3.      Ibu sudah merasa tenang

4.      Ibu sudah rileks

5.      Pakaian ibu sudah di siapkan

6.      Pakaian bayi sudah di siapkan

7.      Tanda-tanda bahaya sudah di observasi, tanda-tanda vital masih normal.